Consultation card

Door het aanvinken en ondertekenen van dit formulier geef ik toestemming voor het verwijderen van een tatoeage, pigmentvlekken of littekens.

Ik begrijp dat de Fotona Starwalker een systeem is voor het verwijderen van goedaardige pigmentvlekken en tatoeages waarvan ik bevestig een patiënt te zijn en een behandeling ontvang.

Ik begrijp dat de klinische resultaten kunnen variëren afhankelijk van individuele factoren, waaronder ook de medische geschiedenis, huidtype, medewerking van de patient met de voor en na behandeladviezen en individuele reacties op de behandeling. 

Ik begrijp dat er een mogelijkheid is op kortdurende bijwerkingen zoals roodheid, brandend gevoel, tijdelijke blauwe plekken, blaarvorming en tijdelijk verkleuren van de huid, als ook de mogelijkheid op zeldzame bijwerkingen zoals: littekenvorming en blijvende verkleuring. Deze effecten zijn mij volledig uitgelegd.  

Ik begrijp dat de behandeling met de Fotona Starwalker bestaat uit een serie behandelingen en de de betalingsstructuur volledig met mij is besproken

Ik bevestig dat ik volledig ben geïnformeerd over de bedoeling van de behandeling, te verwachten resultaten en mogelijke complicaties, en ik begrijp dat er geen garanties kunnen worden gegeven over het uiteindelijk te behalen resultaat. Ik ben mij vervolledig van bewust dat mijn behandeling puur cosmetisch is en dat de beslissing om deze behandeling te ondergaan uitsluitend op eigen initiatief is.

Ik bevestig dat ik de kliniek en haar personeel heb geïnformeerd over eventuele vroegere of huidige medische aandoeningen, ziekten of medicijnen die zijn genomen.

Ik geef toestemming voor het nemen van foto’s en het anonieme gebruik voor medische audit, opleiding en promotie.

Ik bevestig dat ik de gelegenheid heb gekregen tot het stellen van vragen en dat ik de inhoud van dit toestemmingsformulier volledig heb gelezen en begrepen.