top of page

Consultatie kaart

Uw huid

Wat is uw huidtype?
Ervaart u op dit moment roodheid, jeuk, of prikkelingen op uw huid?
Bent u onlangs in de zon geweest of zonnebank?
Heeft u in de laatste 3 maanden microdermabrasie of een chemische peeling of laserbehandeling ondergaan?
Welke huidverzorgingsproducten gebruikt u momenteel?

Uw gezondheid

Gebruikt u supplementen, vitamines, vochtafdrijvers, afslanktabletten, bloedverdunners, antibiotica, malaria- of andere medicijnen?
Heeft u metalen implantaten, een frame, pacemaker of bodypiercings?
Heeft u epilepsie?
Gebruikt u anticonceptie?
Gebruikt u momenteel producten die de volgende ingrediënten bevatten?
Heeft u Retin-A, Renova, Adapalene, RoAccutane of andere voorgeschreven huidverdunnende medicijnen in de afgelopen 3 maanden gebruikt?
Draagt u contactlenzen?
Heeft u last van actieve koortsblaasjes?

Aanvullende informatie

De volgende vragen zijn niet verplicht om te beantwoorden maar geven ons een beter beeld over uw gezondheid en maakt het voor ons makkelijker om de conditie van uw huid te herleiden.

Drinkt u alcohol?
Rookt u?
Wat is momenteel uw stressfactor? 1-10
Gaat u vaak naar de sauna?
Sport u?

Indien ik een of meerdere vragen met ‘ja’ heb beantwoord is hierover door de behandelend specialist duidelijk uitleg gegeven wat de consequenties voor de behandeling zullen zijn waarmee ik akkoord ga.


Ik heb alle vragen volledig naar waarheid beantwoord. Mij is nadrukkelijk duidelijk gemaakt dat het niet juist of onvolledig beantwoorden van de vragen en het niet naleven van de voorwaarden een nadelige invloed kan

hebben op het resultaat van de behandeling.

Eventuele wijzigingen in medicijngebruik zal ik voor aanvang van

iedere nieuwe behandeling doorgeven aan de behandelend specialist.

bottom of page