top of page

Consultatie kaart Laser behandeling

Uw huid

Ervaart u op dit moment roodheid, jeuk, of prikkelingen op uw huid?
Bent u onlangs in de zon geweest of zonnebank?
Gebruikt u een zelfbruiner?
Heeft u in de laatste 3 maanden microdermabrasie of een chemische peeling of laserbehandeling ondergaan?

Uw gezondheid

Gebruikt u supplementen, vitamines, vochtafdrijvers, afslanktabletten, bloedverdunners, antibiotica, malaria- of andere medicijnen?
Heeft u een verstoorde wond genezing?
Bent u onlangs ziek geweest of heeft u een chronische ziekte zoals bijv. schildklieraandoening, eczeem, hooikoorts of astma?
Heeft u diabetes, epilepsie, astma, rosacea, reuma of fibromialgie?
Bent u (of was u in het verleden) onder behandeling voor kanker of huidtumoren?
Heeft u een hormonale afwijking?
Heeft u onlangs een operatie ondergaan of een cosmetische ingreep zoals bijv. botox, fillers of een operatie?
Lijdt u aan een nierziekte, auto-immuunziekte, HIV?
Heeft u hartproblemen, hoge bloeddruk of problemen met de bloedstolling?
Heeft u last van koortsuitslag, eczeem of psoriasis?
Gebruikt u anticonceptie?
Bent u zwanger, geeft u borstvoeding of probeert u zwanger te worden?
Heeft u metalen implantaten, een frame, pacemaker of bodypiercings?
Gebruikt u momenteel producten die de volgende ingrediënten bevatten?
Heeft u Retin-A, Renova, Adapalene, RoAccutane of andere voorgeschreven huidverdunnende medicijnen in de afgelopen 3 maanden gebruikt?
Heeft u de afgelopen 24 uur alcohol genuttigd?
Draagt u contactlenzen?

Aanvullende informatie

De volgende vragen zijn niet verplicht om te beantwoorden maar geven ons een beter beeld over uw gezondheid en maakt het voor ons makkelijker om de conditie van uw huid te herleiden.

Drinkt u alcohol?
Rookt u?
Wat is momenteel uw stressfactor? 1-10
Gaat u vaak naar de sauna?
Sport u?

Indien ik een of meerdere vragen met ‘ja’ heb beantwoord is hierover door de behandelend specialist duidelijk

uitleg gegeven wat de consequenties voor de behandeling zullen zijn waarmee ik akkoord ga.

Ik heb alle vragen volledig naar waarheid beantwoord. Mij is nadrukkelijk duidelijk gemaakt dat het niet juist of

onvolledig beantwoorden van de vragen en het niet naleven van de voorwaarden een nadelige invloed kan

hebben op het resultaat van de behandeling. Eventuele wijzigingen in medicijngebruik zal ik voor aanvang van

iedere nieuwe behandeling doorgeven aan de behandelend specialist.

bottom of page